Συστημική Θεώρηση της Οικογένειας Παιδιών με Υπερκινητικό Σύνδρομο.

Συστημική Θεώρηση της Οικογένειας Παιδιών με Υπερκινητικό Σύνδρομο.

ΠΡΟΛΟΓΟΣ
Στο Κέντρο Παιδοψυχικής Υγιεινής του Ι.Κ.Α., ένα Παιδοψυχιατρικό κέντρο που διακινεί 4500 νέες περιπτώσεις ετησίως, ξεκίνησε το 1986 μία μεγάλη προσπάθεια. Η αξιοποίηση της Συστημική Θεώρησης στην Παιδοψυχιατρική. Κύριο εργαλείο, η θεραπεία οικογένειας. Ήδη το έργο αυτό έχει αποδώσει αξιοσημείωτα αποτελέσματα. Για την αξιοποίηση όμως κάποιων στελεχών του Κέντρου που είχαν διαφορετική κατεύθυνση και για να μην υφίσταται μονομέρεια, επιλέχθηκε και ένα επί πλέον θέμα για έρευνα, κατ’ εξοχήν οργανικής αιτιολογίας. Το Υπερκινητικό Σύνδρομο.

Για τις ανάγκες της έρευνας αυτής δημιουργήθηκε ένας έξτρα φάκελος που περιλάμβανε ειδικά στοιχεία που σχετίζονταν με το Σύνδρομο και αφορούσαν το ιστορικό των γονιών, το ατομικό ιστορικό του παιδιού και τα διαγνωστικά κριτήρια του DSM III.

Η πρώτη σημαντική διαπίστωση που υπήρξε, ήταν ότι μόνο το 1 στα 10 περιστατικά που έρχονταν για υπερκινητικότητα σύμφωνα με τις πληροφορίες των γονιών ή των δασκάλων, ανήκε πράγματι στην κατηγορία του Υπερκινητικού Συνδρόμου. Πολλά από τα παιδιά αυτά παρουσίαζαν στην πραγματικότητα Νοητική καθυστέρηση, αγχώδεις διαταραχές, κατάθλιψη, ειδικές αναπτυξιακές διαταραχές, αντιδραστική συμπεριφορά ή ήσαν φυσιολογικά. Για τα παιδιά που τέθηκε η διάγνωση «Διαταραχή Έλλειψης Προσοχής με Υπερκινητικότητα» δημιουργήθηκε ένα αυστηρό πρωτόκολλο για την χορήγηση Μεθυλοφαινυδάτης και τον έλεγχο όλων εκείνων των παραμέτρων και των παρενεργειών που αναφέρει η βιβλιογραφία.
Διαμορφώθηκε τοιουτοτρόπως ένας πίνακας όπου σημειωνόταν η δοσολογία της Μεθυλοφαινυδάτης, το ύψος, το βάρος, η αρτηριακή πίεση και οι σφίξεις του παιδιού, τα ευρήματα του τακτικού αιματολογικού ελέγχου και στοιχεία που αφορούσαν την εμφάνιση της αϋπνίας, ανορεξίας, ναυτίας, εμετών και δερματικών αντιδράσεων. Ακόμα στην τακτική επικοινωνία καταγράφονταν τα στοιχεία για την συμπεριφορά του παιδιού. Ταυτόχρονα είχε προβλεφθεί η παροχή πληροφοριών για το Σύνδρομο, για την χορήγηση φαρμάκων καθώς και συμβουλευτική των γονιών.

Όμως ο Χρήστος, ο Βελισάριος, ο Βασίλης, ο Λάζαρος και ο Γιάννης, παιδιά ηλικίας 6 – 11 ετών, αντιμετώπιζαν δυσκολίες που ξεπερνούσαν τις καταγραφές μας. Ο Χρήστος πέταξε μία πέτρα σε συμμαθητή του, που τον κορόιδευε με αποτέλεσμα να του σπάσει το κεφάλι. Ο Βασίλης της Β’ Δημοτικού έχοντας αλλάξει σχολείο τέσσερις φορές ήδη, αρνιόταν να πάει σχολείο και η μητέρα ευνοούσε την παραμονή του στο σπίτι. Στο σχολείο του Γιάννη τον φώναζαν με το όνομα ενός διάσημου (Ρωχάμη) εγκληματία που όμως είχε και πολλούς που τον συμπαθούσαν…

Ταυτόχρονα όμως παρατηρήθηκαν πολλαπλά προβλήματα στις οικογένειες των παιδιών. Καταγράφηκε ότι οι γονείς έσπαζαν τους κανόνες της συνεργασίας με το ίδιο τρόπο που το έκαναν τα παιδιά τους στο σχολείο. Αργούσαν ή λησμονούσαν τα ραντεβού τους, πολλές φορές διαπιστώθηκε ότι ψεύδονταν ή απέκρυβαν γεγονότα ή κάποιες φορές διέκοπταν απροειδοποίητα, ενεργώντας δηλαδή παρορμητικά. Η σωματική τιμωρία και η απειλή εγκλεισμού σε ίδρυμα του παιδιού ήσαν συνήθη μέσα σωφρονισμού. Τέλος, ήταν φανερή η ύπαρξη πολλών έντονων οικογενειακών διενέξεων και συγκρούσεων.

Όμως κρίθηκε ότι η διαταραχή αγωγής ήταν μία επιπλοκή επί του εδάφους του Κεντρικού Συστήματος, προτάθηκε η σφαιρική αντιμετώπιση του προβλήματος στα πλαίσια της οικογένειας.

Η οικογένεια ως αυτόνομο σύστημα έχει να επιτελέσει ένα κύριο στόχο που είναι η ευτυχία των μελών της, η κάλυψη δηλαδή των υλικών και συναισθηματικών αναγκών. Για την επιτέλεση του έργου της, κάθε οικογένεια θεσπίζει κανόνες που διέπουν, αφ’ ενός μεν τις εσωτερικές σχέσεις μεταξύ των μελών και των υποσυστημάτων τους, αφετέρου τις σχέσεις με την κοινότητα. Υφίσταται τοιουτοτρόπως ένας άγραφος κανονισμός που αφορά τους συνολικούς και ατομικούς στόχους, τα όρια μεταξύ των μελών, τον τρόπο λήψης αποφάσεων, το τι επιτρέπεται και τι απαγορεύεται.
Η λειτουργική οικογένεια διέπεται από κανόνες που κατά το δυνατόν είναι σταθεροί όσοn αφορά τις αξίες και τους στόχους και ευέλικτοι όσο αφορά τον τρόπο επίτευξής τους. Αντίθετα οι δυσλειτουργικές οικογένειες τείνουν να είναι άκαμπτες ή χαοτικές. Οι άκαμπτες δυσκολεύονται να προσαρμοστούν σε νέα δεδομένα που προκύπτουν από το εξωτερικό περιβάλλον ή από την ανάπτυξη του κάθε μέλους. Οι χαοτικές χαρακτηρίζονται από την σύγχυση, την ένταση και την έλλειψη παραμικρής σταθερότητας.

Τα πάντα είναι ρευστά και μία ενέργεια άλλοτε θεωρείται απορριπτέα και τιμωρείται και άλλοτε περνάει απαρατήρητη.

Οι σκληρές και έντονα ανταγωνιστικές συνθήκες που επικρατούν στη δυτική κοινωνία εξωθούν τους ανθρώπους να κινούνται σε οριακούς ρυθμούς. Η επιστροφή στο σπίτι είναι συνυφασμένη με την προσδοκία ενός καταφυγίου για ανάπαυση. Η ύπαρξη ενός παιδιού με Υπερκινητικό Σύνδρομο αποτελεί μία πηγή διαρκούς έντασης και άγχους για την οικογένεια που καλείται να αντιμετωπίσει τα πρόσθετα προβλήματα που δημιουργούνται. Το παιδί με Υπερκινητικό Σύνδρομο απαιτεί μία διαρκής επαγρύπνηση των γονιών. Η υπερκινητικότητα αυτή καθ’ αυτή αυξάνει την ένταση των γονιών που προσπαθούν να την ελέγξουν χωρίς να το επιτυγχάνουν. Η εγκατάλειψη της σωματικής δύναμης οδηγεί σε εξάντληση της υπομονής που εκφράζεται με ξεσπάσματα οργής, δυσανάλογα προς την συγκεκριμένη αφορμή εκ μέρους του παιδιού. Τα αισθήματα ενοχής ακολουθούν μοιραία. Σε συνδυασμό με την υπερκινητικότητα, η παρορμητικότητα του παιδιού και κύρια η απουσία αίσθησης του κινδύνου θέτουν το γονιό σε double bind. Αν τρέχει διαρκώς πίσω από το παιδί του, θεωρείται υπερπροστατευτικός και αίτιος της έλλειψης ανάπτυξης ικανοτήτων του παιδιού. Αν το αφήσει μόνο του, θεωρείτο αδιάφορος γονιός που παραμελεί το παιδί του και επομένως αίτιος των ατυχημάτων που θα συμβούν. Οδηγείται στην απόγνωση και την εδραίωση της αντίληψης ότι είναι κακός γονιός. Τη θέση αυτή έρχεται να επιβεβαιώσει και ο σύντροφός του που ευρισκόμενος σε αντίστοιχη ψυχολογική διάθεση ψάχνει για διέξοδο και τον κατηγορεί. Είναι αναμενόμενο να ξεσπά μία καθημερινή διαμάχη με συνεχείς αλληλοκατηγορίες για το ποιος φταίει. «Εσύ φταις που δεν του επιβάλλεσαι» – «Εσύ φταις που λείπεις διαρκώς και μου τα έχεις φορτώσει όλα» – «Είσαι αδύναμη» – «Είσαι άδικος».

Το τέλος της διαμάχης βρίσκει και τους δύο εξαντλημένους και δυστυχείς. Το παιδί αντιλαμβάνεται τον εαυτό του σαν πηγή της διαμάχης με συνέπεια να του εδραιώνεται η ιδέα ότι είναι όντως ένα κακό παιδί, ένας τύραννος.

Η ανάληψη του ρόλου του «αποδιοπομπαίου τράγου» στην οικογένεια και κατόπιν στο σχολείο επιβαρύνει συναισθηματικά το παιδί με Υπερκινητικό Σύνδρομο με αποτέλεσμα την πολύ χαμηλή αυτοεκτίμηση, που συνεπάγεται καταθλιπτική θέση.
Η απομόνωση που υφίσταται από τα άλλα παιδιά σε απάντηση της δυσκολίας του για συνεργασία και για χρόνια απασχόληση στο ίδιο έργο επιβεβαιώνουν την κακή ποιότητά του.

Η έλλειψη διάρκειας στην προσοχή οδηγεί στην δημιουργία μαθησιακών κενών που αθροιζόμενα συνεπάγονται την κακή σχολική επίδοση, την άνιση σίγουρα προς την νοητική του ικανότητα. Οι δυσμενείς αντιδράσεις του σχολικού προσωπικού στην χαρακτηριστική συμπεριφορά του συνδρόμου και η μείωση της αυτοεκτίμησης εξ αιτίας του συναισθήματος της ανεπάρκειας μπορεί να συνδυαστεί με τα δυσμενή σχόλια των φίλων και να κάνουν το σχολείο ένα τόπο δυστυχίας και ματαίωσης. Αυτό στην συνέχεια μπορεί να οδηγήσει σε εκδήλωση αντικοινωνικής συμπεριφοράς αυτοματαίωσης και αυτοτιμωρίας.

Τοιουτοτρόπως αναλαμβάνει το ρόλο του «κακού» και να απαιτεί αφού δυσκολεύεται στο να διαπραγματευτεί την συμμετοχή του να καταστρέφει το παιχνίδι των άλλων παιδιών ώστε να επικοινωνήσει μαζί τους έστω και αρνητικά και γνωρίζοντας την απόρριψη τους επιτίθεται πρώτος.

Όλα αυτά βέβαια τον οδηγούν σε μεγαλύτερη απομόνωση από τα άλλα παιδιά και σε ένα νέο αδιέξοδο φαύλο κύκλο. Τα πολλαπλά προβλήματα του παιδιού στο σχολείο και η δυσχέρεια αντιμετώπισης τους θα οδηγήσουν το δάσκαλο να καλέσει τους γονείς για να τους τα περιγράψει. Θα κάνει αναφορά στον μαθησιακό τομέα, μα θα επιμείνει στα θέματα διαγωγής. Θα τους πει για τις άκαρπες προσπάθειές του να εντάξει το παιδί στην ομάδα της τάξης μα και για τα εμπόδια που του παρεμβάλει στη διαπαιδαγώγηση των άλλων παιδιών. Στο τέλος θα προτείνει τη φοίτηση σε ειδική τάξη ή τη βοήθεια από κάποιο «Ειδικό Παιδοψυχιατρικό Κέντρο». Οι γονείς θα νοιώσουν ταπεινωμένοι και για άλλη μια φορά θυμό και ενοχή ταυτόχρονα. Θα ασκήσουν αφόρητη πίεση για μελέτη θα τάξουν και θα απειλήσουν. Θα καθίσουν να το διαβάσουν σε μαραθώνιες εξαντλητικές προσπάθειες πολλών ωρών.

Οι προσπάθειες αυτές θα γίνουν μέσα σε κλίμα δυσφορίας απογοήτευσης, θυμού ματαίωσης, απελπισίας και πίεσης και για το γονιό και για το παιδί. Η κατάσταση φυσικά παγιώνεται με τους γονείς και το παιδί να νοιώθουν δυστυχείς.
Η επαφή με τον Ιατροπαιδαγωγικό Σταθμό γίνεται συνήθως όταν η οικογένεια έχει απελπιστεί από τη δυνατότητα της να αντιμετωπίσει το πρόβλημα. Οι γονείς προσέρχονται με αμφιθυμία. Εύχονται και ελπίζουν τη μαγική ίαση του παιδιού και φοβούνται μία νέα διάψευση. Επίσης τρέμουν την απαγγελία κατηγοριών για την διαπαιδαγώγηση που έχουν ασκήσει έως τώρα. Συνήθως στη φάση αυτή ο ένας γονιός έχει πλέον αποτραβηχτεί και ο άλλος έχει μία κλειστή κοντινή μα ταυτόχρονα απορριπτική σχέση με το παιδί.

Το παιδί με Υπερκινητικό Σύνδρομο όταν πρωτοέρχεται στον Ιατροπαιδαγωγικό Σταθμό νιώθει δυσαρέσκεια και φόβο σε αντίθεση με παιδιά άλλων κατηγοριών. Δεν έχει ατομικό αίτημα και επομένως είναι κλειστό, φοβισμένο και καχύποπτο. Πολλές φορές την προσέλευσή του την αντιλαμβάνεται ως τίμημα της κακής του διαγωγής.

Ο θεραπευτής οικογένειας ερχόμενος σε επαφή με την οικογένεια, θέτει ως κύριο στόχο του τον επαναπροσδιορισμό (refraining) του προβλήματος. Θα ανατρέψει την ταύτιση του παιδιού με το πρόβλημά του και θα επικεντρωθεί στις σχέσεις μεταξύ των μελών της οικογένειας. Θα παρακάμψει το καταστροφικό και αδιέξοδο ερώτημα «ποιος φταίει και θα τους μεταφέρει στο επώδυνο μα και δημιουργικό ερώτημα» «τι φταίει και τι μπορεί να γίνει;».

Η επιτυχία του επαναπροσδιορισμού του προβλήματος προϋποθέτει μία θετική σύνδεση – joining του θεραπευτή με την οικογένεια ως σύνολο μα και με κάθε μέλος ξεχωριστά. Απαιτείται ο θεραπευτής και η οικογένεια να βρουν μία κοινή γλώσσα, να δημιουργήσουν μία σχέση εμπιστοσύνης που θα τους επιτρέψει να θεμελιώσουν πάνω σε αυτή την συναλλαγή τους.

Ο θεραπευτής έχει την ευθύνη της δημιουργίας και συντηρήσεως ενός θετικού συναισθηματικού κλίματος όπου παράλληλα με την ύπαρξη σταθερών κανόνων θα δίνεται η δυνατότητα εκτόνωσης του παιδιού με Υπερκινητικό Σύνδρομο. Η ατμόσφαιρα αυτή λειτουργεί διτώς αφού αφ’ ενός μεν δίνεται η δυνατότητα της ανάδειξης και των θετικών πλευρών του παιδιού και αφετέρου δίνεται ένα έμμεσο πρότυπο για τους γονείς. Κατά τη διάρκεια της συνεδρίας τίθεται το θέμα των ορίων, των ρόλων και των κανόνων που υφίστανται. Το θέμα των ορίων είναι καίριο και ταυτόχρονα το πλέον παθολογικό.

Συγκεκριμένα υφίστανται ένα υπερβολικό κλείσιμο της οικογένειας προς την κοινότητα που εκφράζεται με τη διακοπή σχέσεων με τους συγγενείς και την έλλειψη φίλων. Η στάση αυτή προκύπτει από την αυτοεκπληρούμενη προφητεία ότι το παιδί με την καταστροφική συμπεριφορά του θα εκθέσει τους γονείς ακυρώνοντας κάθε προσπάθεια διασκέδασης ή επικοινωνίας.

Σε αντίθεση υφίσταται κατάργηση των ορίων εντός της οικογένειας με κύριο χαρακτηριστικό την υπερεμπλοκή (enmeshment). Τα λειτουργικά υποσυστήματα έχουν καταργηθεί. Δεν υφίσταται ξεκάθαρος διαχωρισμός μεταξύ των γενεών π.χ. μεταξύ γονιών και παιδιών. Η παραμέληση της συζυγικής σχέσης αποτελεί κανόνα. Η έξοδος για διασκέδαση των συζύγων θεωρείται ανέφικτη πολυτέλεια για την απώλεια της οποίας βαρύνεται το παιδί. (Κανείς δε το ανέχεται λόγω της συμπεριφοράς του).
Η ανάθεση όμως της ευθύνης της πορείας της συζυγικής σχέσης στο παιδί, προσδίδει σ αυτό φαντασιωτικά μία τεράστια δύναμη αλλά με τον προσδιορισμό της ως καταστροφικής.

Το υποσύστημα των παιδιών της οικογένειας επίσης δεν λειτουργεί. Η παραμικρή φασαρία και διαμάχη μεταξύ των αδερφών εκλαμβάνεται ως κλήση βοήθειας προς τον γονιό που αναλαμβάνει χρέη διαιτητού (όποιος ασχολείται με τον αθλητισμό γνωρίζει ότι τελικά ο διαιτητής βγαίνει χαμένος ή μήπως αυτό γίνεται μόνο στην Ελλάδα;) και επομένως η σύρραξη γενικεύεται.. Αυτό είναι ένα από τα θέματα που ο θεραπευτής θα τα θίξει στο «εδώ και τώρα» αφού σίγουρα θα γίνει κάτι ανάλογο κατά τη διάρκεια της συνεδρίας που θα του δώσει την ευκαιρία να το αξιοποιήσει.

Η διάλυση των λειτουργικών υποσυστημάτων δίνει τη δυνατότητα της δημιουργίας άλλων παθολογικών π.χ. συγκύτιο μητέρας – παιδιού με Υπερκινητικό Σύνδρομο όπου υφίσταται μία πολύ κοντινή σχέση που όμως εκ παραλλήλου (είναι σχέση απόρριψης) περικλείει ένταση, θυμό και απόρριψη. Επομένως τίθεται η αναγκαιότητα του επαναπροσδιορισμού των ορίων μεταξύ των μελών και ενισχύεται το άνοιγμα της οικογένειας προς την κοινότητα.

Τίθεται επίσης το θέμα της ύπαρξης σταθερών κανόνων. Το τι επιτρέπεται και τι απαγορεύεται. Η πιο συνηθισμένη δυσλειτουργία σε αυτό το θέμα συνίσταται στην ύπαρξη πάρα πολλών απαγορεύσεων οι οποίες όμως δεν εφαρμόζονται. Η θέσπισή τους βασίζεται στην ελπίδα ότι κάτι απ’ όλα θα περισωθεί αλλά οδηγεί στο ακριβώς αντίθετο άκρο όπου το παιδί προωθείται στο να περιφρονεί την ύπαρξη των κανόνων. Κάποια στιγμή όμως ο γονιός εξαντλώντας την υπομονή του, ξεσπά βίαια για κάτι λιγότερο σημαντικό.

Κατά τη διάρκεια της συνεδρίας υποβοηθείται η ύπαρξη λίγων μα σταθερών κανόνων, που θα πρέπει να λαμβάνουν υπόψη τους την πραγματικότητα των μελών της οικογένειας και που η παραβίασή τους θα συνεπάγεται συνέπειες.
Αντίστοιχα τα tasks που ο θεραπευτής θέτει στην οικογένεια, είναι τέτοια που η πραγμάτωσή τους να είναι δυνατή.

Το πλέον σημαντικό τμήμα της θεραπείας γίνεται έμμεσα και μη λεκτικά. Είναι το ζήτημα της χαμηλής αυτοεκτίμησης των μελών της οικογένειας. Η διαπραγμάτευση τόσων επώδυνων προβλημάτων θα μπορούσε να είναι καταστροφική αν ο θεραπευτής παρασυρθεί και επιτρέψει την ανταλλαγή αλληλοκατηγοριών. Οι οικογένειες τείνουν να έλκουν το θεραπευτή στην διαπραγμάτευση μόνο των αρνητικών πλευρών της οικογένειας με συνέπεια την εδραίωση της αρνητικής αυτοεκτίμησης τους.
Ο θεραπευτής τείνει στην μείωση της παράλογης ανησυχίας και ενοχής και στην εξουδετέρωση των αισθημάτων ανικανότητας. Γι’ αυτό ο θεραπευτής είναι παρεμβατικός και δρα ως βοηθητικό εγώ, αξιοποιώντας το κύρος του επιβραβεύει τη θετική πλευρά τους. Με αυτή την τακτική θα επιτρέψει στα μέλη της οικογένειας να αλληλοκοιταχτούν με εμπιστοσύνη και εκτίμηση ίσως και για πρώτη φορά μετά από χρόνια. Αυτό βέβαια δε μπορεί να θεμελιωθεί σε ψεύτικα κοπλιμέντα, ούτε με την μείωση των πραγματικών δυσκολιών. Βασίζεται στην ικανότητα του θεραπευτή να εκτιμά και άλλες πλευρές της ζωής. Τοιουτοτρόπως τους υποβοηθά να θέσουν και άλλες παραμέτρους αυτοαξιολόγησής τους, π.χ. η οικογένεια συνήθως παραμένει στην κακή σχολική επίδοση του παιδιού και στην κακή διαγωγή του.

Ο θεραπευτής ενδιαφέρεται για τα αισθήματα αγάπης του παιδιού στις δύσκολες στιγμές των γονιών. Επομένως σπάει την αρνητική ταυτοποίησή του ως «κακού παιδιού», ως «τύραννου» και το ορίζει ως «το παιδί που τυραννιέται από τη δυσκολία του, αλλά που νοιάζεται τους άλλους». Επομένως με αυτό το τρόπο σπάει την κατεύθυνση του παιδιού προς τη διαταραχή διαγωγής…

Κλείνοντας θα ήθελα να επικεντρώσω στην ανάγκη θεώρησης του Υπερκινητικού Συνδρόμου ως Βιο – ψυχο – κοινωνικού φαινομένου που έχει τη βιολογική ρίζα του που εκφράζεται με τις ελάσσονες νευρολογικές διαταραχές που απαιτούν τη ρύθμισή τους αλλά που συνυπάρχουν με τις ενδοψυχικές συγκρούσεις του παιδιού με συνέπεια τη χαμηλή αυτοεκτίμηση και που το οδηγούν στην διαταραχή διαγωγής ως καταθλιπτικό ισοδύναμο και την κοινωνική του συνιστώσα που αφορά την οικογένεια κύρια, μα και το σχολείο. Θεωρούμε ότι οποιαδήποτε μονόπλευρη αντιμετώπιση δεν μπορεί να αποδώσει και απαιτείται μία ολική θεώρηση.

Δημήτρης Καραγιάννης
Συμπόσιο Παιδοψυχιατρικής Εταιρείας Ελλάδος, Μάιος 1992

No comments yet.

Leave a Comment

reset all fields